愛育病院小児科おかもん先生だより Vol.82

「ママと離れたくない！」、子どもの不安と分離不安についてのギモンに答えます

今号のポイント

2
子どもの不安や恐怖は年齢によって変化する「発達の正常なプロセス」。不安そのものは異常ではない
4
分離不安は3歳頃までは正常。年齢に不相応に強く、長期間持続する場合は「分離不安障害」の可能性
6
家庭では「予告→短い分離→段階的延長」のステップが有効。日常生活に支障がある場合は専門家へ

こんにちは。愛育病院小児科のおかもん先生です。

外来で本当によく聞く相談があります。「保育園に預けるたびに大泣きするんです」「ママがトイレに行くだけで泣き叫びます」「"ママが死んだらどうしよう"と毎晩言います」。乳幼児から小学校低学年のお子さんで、これは珍しいことではありません。

お子さんが不安を感じたり、離れるのを嫌がったりするのは、多くの場合発達の正常な過程です [1][2]。ただし、年齢に不相応に強く、日常生活に支障が出ている場合は、分離不安障害という状態の可能性があります [3]。今回はこのあたりを整理してお話しします。

Q1.「子どもが不安がるのは普通のことですか？」

——4歳の娘が、暗い部屋を怖がって一人でトイレに行けなかったり、雷を異常に怖がったりします。こんなに怖がりで大丈夫でしょうか？

子どもの不安や恐怖は、発達の正常なプロセスです ^[1]^[2]。むしろ、適度な不安は危険を回避するための大切な能力と言えます。そして、恐怖の対象は年齢とともに変化することが知られています ^[1]

年齢別にみる典型的な恐怖・不安 [1][2][4]:

典型的な恐怖・不安

0〜6ヶ月: 大きな音、急な動き
6〜12ヶ月: 人見知り、知らない場所
1〜2歳: 分離不安（親と離れること）、暗闇、大きな動物
2〜4歳: 暗闇、雷、怪物・おばけ、動物
5〜7歳: 自然災害、けが、病気、死
8〜12歳: 社会的場面（テスト、発表、友人関係）、学校
13歳以上: 将来、容姿、アイデンティティ

発達的な意味

0〜6ヶ月: 原始的な驚愕反射の延長
6〜12ヶ月: 愛着形成の表れ。見知った人と知らない人の区別がつくようになった証拠
1〜2歳: 愛着が強まり、親がいない不安を強く感じる時期
2〜4歳: 想像力が発達し、「見えないもの」への恐怖が生まれる
5〜7歳: 因果関係の理解が進み、「悪いことが起こるかも」という予期不安
8〜12歳: 他者からの評価を意識するようになる
13歳以上: 抽象的思考が発達し、自己意識が高まる

お子さんの"暗い部屋が怖い""雷が怖い"は、4歳としてはとても典型的な反応です ^[1]。想像力が豊かに発達している証拠でもあります

正常な不安の特徴 [1][2]:

特徴	説明
年齢相応である	上記の表に当てはまる恐怖の内容
一過性である	数週間〜数ヶ月で自然に軽減する
日常生活に大きな支障がない	怖がっても、なだめれば落ち着く
安心できる方法がある	親がそばにいる、好きなぬいぐるみがある等で落ち着ける
発達とともに変化する	年齢が上がると恐怖の対象が変わる

——年齢によって怖いものが違うんですね。安心しました

はい。不安や恐怖は"なくすべきもの"ではなく、発達の一部として捉えてください ^[1]。お子さんが怖がること自体は、脳が正常に発達している証です

ポイント

子どもの不安・恐怖は発達の正常なプロセス [1][2]
恐怖の対象は年齢とともに変化する（暗闇→分離→社会的場面→学校） [1]
適度な不安は危険回避のための正常な能力 [1]
年齢相応で、一過性で、日常生活に大きな支障がなければ正常 [2]

Q2.「分離不安障害って何ですか？普通の分離不安とどう違うんですか？」

——2歳の頃から保育園の預け始めに泣いていたんですが、5歳になった今でも毎朝大泣きします。"ママがいなくなったらどうしよう"と毎日のように言います。これはただの分離不安ですか？それとも何か問題があるんでしょうか

大切な質問ですね。まず、正常な分離不安と分離不安障害の違いを整理しましょう ^[3]^[5]

正常な分離不安の経過 [1][2][5]:

時期	状況
6〜8ヶ月頃	分離不安が始まる。親の姿が見えなくなると泣く
10〜18ヶ月	分離不安のピーク。後追いが激しくなる
2〜3歳	徐々に軽減し始める。言葉で「ママ、あとで来る？」と確認できるようになる
3歳以降	保育園や幼稚園に慣れ、分離に対処できるようになる

正常な分離不安は、3歳頃までに徐々に軽減するのが一般的です ^[2]^[5]。一方、分離不安障害は、年齢に不相応なほど強い分離不安が持続し、日常生活に支障をきたしている状態を指します ^[3]

正常な分離不安 vs 分離不安障害 [3][5][6]:

正常な分離不安

年齢: 主に3歳頃まで [2]
強度: なだめれば落ち着く
持続期間: 一過性（数分〜数日で慣れる）
日常生活への影響: 軽度
分離場面以外: 普段は元気
身体症状: まれ

分離不安障害

年齢: 年齢に不相応（5歳以降も強い）[3]
強度: 極度の苦痛。なだめても落ち着かない [3]
持続期間: 4週間以上持続（DSM-5-TR基準）[3]
日常生活への影響: 登園拒否、睡眠障害、社会活動の回避など顕著 [3]
分離場面以外: 分離の予期不安で日常的に不安 [6]
身体症状: 頭痛・腹痛などの身体症状を伴うことが多い [6]

分離不安障害の診断基準（DSM-5-TR）の要約 [3]:

基準	内容
A	愛着対象（通常は親）からの分離に対する、発達的に不相応で過剰な恐怖や不安
B	以下のうち3つ以上: (1)分離への持続的な過度の苦痛 (2)愛着対象を失うことへの過度な心配 (3)悪い出来事が起こり分離につながるという心配 (4)分離不安のため外出を嫌がる (5)一人でいることへの過度な恐怖 (6)愛着対象なしで眠ることへの拒否 (7)分離に関する悪夢 (8)分離時の身体症状
C	小児では4週間以上持続
D	社会的・学業的機能に著しい障害

5歳のお子さんが毎朝大泣きし、日常的に"ママがいなくなったらどうしよう"と強い不安を訴えているとのことですので、一度専門家に相談されることをおすすめします ^[3]^[5]。年齢的にも正常な分離不安のピークは過ぎていますので、適切な評価を受けることが大切です

分離不安障害の疫学データ [3][5][6]:

項目	データ
有病率	小児の約3〜5% [5][6]
好発年齢	7〜9歳（学童期前半） [5]
性差	やや女児に多い [6]
発症のきっかけ	転校、引っ越し、家族の病気、ペットの死など [6]
併存しやすい疾患	全般性不安障害、特定の恐怖症、うつ病 [5]

ポイント

正常な分離不安は3歳頃までに軽減 [2][5]
分離不安障害は年齢に不相応に強く、4週間以上持続し、日常生活に支障がある [3]
小児の約3〜5%に見られ、7〜9歳に多い [5][6]
正常との境界は強度・持続期間・日常生活への影響で判断 [3]

Q3.「具体的にはどんな症状が出ますか？見分け方を教えてください」

——うちの子は、保育園に行くのを嫌がるだけでなく、最近"お腹が痛い"と言うことも多くなりました。でもかかりつけの先生には"お腹は問題ない"と言われて……。これも分離不安と関係がありますか？

大いに関係があります。分離不安障害のお子さんは、心理的な不安が身体症状として現れる（身体化）ことが非常に多いのです ^[6]^[7]

分離不安障害でよく見られる症状 [3][6][7]:

カテゴリ	具体的な症状
行動面	登園・登校拒否、親の後追い（トイレにもついてくる）、一人で別の部屋にいられない、親から離れる行事（お泊り保育等）の拒否 [3]
感情面	分離時の激しい泣き・かんしゃく、「ママが事故に遭ったらどうしよう」「悪い人に連れていかれたらどうしよう」という過剰な心配 [3][6]
身体症状（身体化）	頭痛、腹痛、吐き気、嘔吐、動悸。月曜の朝や行事の前に悪化する [6][7]
睡眠の問題	一人で眠れない、親のベッドに入ってくる、分離に関する悪夢、夜中に何度も親の存在を確認 [3]
認知面	「ママが死んだらどうしよう」「地震が来てバラバラになったらどうしよう」という災害・事故・死への過剰な心配 [3][6]

「身体化」に注目する理由 [6][7]:

腹痛で小児科を受診し、検査では異常がないのに症状が続く場合、その背後に不安障害が隠れていることがあります ^[7]。特に以下のパターンは身体化を疑います

身体化を疑うパターン	具体例
特定の場面で悪化する	月曜の朝だけ腹痛、お泊り保育の前に嘔吐 [7]
分離のない場面では元気	休日で親と一緒の時は症状がない [6]
検査で異常がない	血液検査・エコーなどで器質的異常なし [7]
同じ症状が繰り返す	登園前に毎回同じ症状が出る [7]

年齢による症状の違い [5][6]:

年齢	主な症状の特徴
幼児（3〜5歳）	激しい泣き、後追い、かんしゃく、悪夢、親のベッドに入る
学童期前半（6〜8歳）	登校しぶり、腹痛・頭痛などの身体化、過剰な心配
学童期後半（9〜12歳）	登校拒否、回避行動、身体症状の多様化、友人関係への影響

——月曜の朝に腹痛が多いのは気のせいじゃなかったんですね……

お子さんの体は嘘をついているわけではありません。不安という心理的ストレスが、本当に身体症状を引き起こしているのです ^[7]。"気のせい"ではなく"心からの SOS"と捉えてください

ポイント

分離不安障害の症状は行動・感情・身体・睡眠・認知の5領域に現れる [3][6]
身体化（腹痛・頭痛・嘔吐）は非常に多い。月曜朝や行事前に悪化するパターンに注目 [6][7]
検査で異常がないのに繰り返す身体症状は、不安の身体化を疑う [7]
「一人で眠れない」「親のベッドに入る」「悪夢」も重要な症状 [3]

Q4.「家ではどう対応すればいいですか？」

——分離不安が強い子に、家でできることはありますか？ "大丈夫、大丈夫"と言い聞かせるだけでは効果がなくて……

"大丈夫だよ"だけでは、お子さんの不安は和らぎません ^[8]。なぜなら、不安を感じているお子さんにとって、それは"全然大丈夫じゃない"からです。具体的な対応のステップをお伝えしますね ^[8]^[9]

家庭でできる対応の基本ステップ [8][9][10]:

ステップ1: 予告する

やること	具体例
事前に分離を伝える	「明日は保育園だよ。ママは○時にお迎えに行くね」 [8]
タイムラインを具体的に	「おやつの後にお迎えだよ」（時計が読めない子には生活の流れで伝える）
"いなくなる"のではなく"必ず戻る"を強調	「ママは必ずお迎えに来るよ」 [8]

ステップ2: 短い分離から始める

やること	具体例
短時間の分離を繰り返す	まずは5分間だけ別の部屋にいる→徐々に時間を延長 [9]
成功体験を積む	短い分離→親が戻る→「ちゃんと待てたね！」と褒める [9]
スモールステップ	いきなり長時間の分離はNG。少しずつ段階的に [9]

ステップ3: 段階的に延長する

やること	具体例
慣れたら少しずつ時間を延ばす	5分→15分→30分→1時間 [9]
新しい場面にも少しずつ	信頼できる祖父母に短時間預ける→友達の家に短時間→お泊り [9]
後退しても責めない	調子が悪い日があっても「また明日やってみよう」 [8]

その他の家庭でできる対応 [8][9][10]:

対応	具体的に
安心オブジェクトを活用	親の写真、小さなぬいぐるみ、「お守り」など。親の代わりの安心材料を持たせる [8]
別れの儀式を作る	ハイタッチ、特別な合言葉、ハグなど。毎回同じ方法で短く別れる [8]
長い別れはしない	「行ってくるね、大好きだよ」と短く、明るく。ダラダラとした別れは不安を増幅させる [9]
一貫した対応	泣いたら連れ帰る→次も泣けば連れ帰ってもらえると学習する。一貫した姿勢が重要 [9]
不安を否定しない	「怖いんだね。そう思うのは当然だよ」と気持ちを受け止める [8]
"勇気のはしご"を作る	不安な場面を小→大に並べ、簡単な方からチャレンジする [10]
成功を具体的に褒める	「今日は泣かずにバイバイできたね！」と具体的な行動を褒める [9]

やってはいけない対応 [8][9]:

やってはいけない対応	なぜダメなのか
「泣かないの！」と叱る	不安を抱えていること自体を否定してしまう [8]
こっそりいなくなる	「親はいつの間にかいなくなる」という不信感→不安の悪化 [9]
泣いたら分離を中止する	「泣けば離れなくて済む」という学習が成立 [9]
過度に不安な場面を避け続ける	一時的には楽だが、回避行動が強化されてしまう [10]
脅す（「そんなに泣くなら置いていくよ」）	分離の恐怖を直接刺激し、トラウマになりうる [8]

——"こっそりいなくなる"って、よくやっていました……。子どもが遊んでいる隙に出ていけば泣かないかなと思って

お気持ちはわかりますが、お子さんにとっては"気づいたらママがいない"という予測不能な体験が最も不安を強めます ^[9]。"必ず予告して、短く別れる"ことで、お子さんは"別れても必ずママは戻ってくる"と学んでいきます ^[8]

ポイント

「予告→短い分離→段階的延長」のステップで進める [8][9]
安心オブジェクト（親の写真、お守りなど）を活用 [8]
別れは短く、明るく、一貫して [9]
こっそりいなくなる・泣いたら中止は逆効果 [9]
不安を否定せず受け止めることが第一歩 [8]

Q5.「治療が必要なのはどんなケースですか？」

——家での対応で改善しない場合、どんな治療がありますか？薬を使うこともあるんでしょうか

分離不安障害の治療について、段階的にご説明します ^[10]^[11]^[12]

治療が必要なケースの目安 [3][10][11]:

状況	治療の検討が必要な理由
登園・登校ができない日が続いている	社会的・学業的機能への著しい影響 [3]
身体症状（腹痛・頭痛）で日常生活に支障がある	身体化が持続すると慢性化リスク [7]
家族の生活全体に大きな影響が出ている	親も外出できない、仕事に行けないなど [10]
4週間以上症状が続いている	DSM-5-TRの持続基準を満たす [3]
本人の苦痛が著しい	泣き叫ぶ、パニック、自分を傷つける等 [11]
友人関係に支障が出ている	お泊り会に行けない、友達と遊べないなど [10]

治療の選択肢 [10][11][12][13]:

第1選択: 認知行動療法（CBT）

分離不安障害の第1選択の治療は認知行動療法（CBT）です ^[10]^[11]。子どもの不安障害に対するCBTの有効性は、多くのランダム化比較試験（RCT）で確認されています ^[11]

CBTの要素	内容
心理教育	不安のメカニズムを年齢に応じて説明（「不安は体の"警報装置"」）[11]
段階的曝露（エクスポージャー）	不安な場面に少しずつ挑戦する。"勇気のはしご"方式 [10][11]
認知再構成	「ママが事故に遭うかも」→「そう思うけど、実際にはほとんど起こらない」と考え方を修正 [11]
リラクゼーション	深呼吸、筋弛緩法などの不安対処スキル [11]
親トレーニング	親の対応方法の改善（回避を強化しない等）[10]

CBTの効果 [11][12]:

項目	データ
有効率	子どもの不安障害に対するCBTの反応率は約60〜70% [11][12]
治療期間	通常12〜16セッション（週1回×約3〜4ヶ月）[11]
効果の持続	治療終了後も長期的に効果が持続 [12]
エビデンスレベル	複数のRCTとメタアナリシスで有効性確認 [11][12]

第2選択: 薬物療法

薬物療法は、CBT単独では十分な改善が得られない場合、またはCBTに取り組めないほど症状が重い場合に検討します ^[10]^[13]

特徴

セルトラリン（ジェイゾロフト）: 小児の不安障害に対するエビデンスが最も豊富 [13]
フルボキサミン（デプロメール）: 日本で小児への使用経験が多い [13]
フルオキセチン: 海外でのエビデンスが豊富（日本では小児適応なし）[13]

CAMS研究（Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study）の結果 [12]:

治療法	反応率
CBT＋セルトラリン（併用）	80.7%
CBT単独	59.7%
セルトラリン単独	54.9%
プラセボ	23.7%

CAMS研究というランダム化比較試験では、CBTと薬物療法の併用が最も高い効果を示しました ^[12]。ただし、まずはCBT単独で開始し、必要に応じて薬物を追加するというのが一般的なアプローチです ^[10]^[13]。薬は"一生飲み続ける"ものではなく、通常6〜12ヶ月で漸減・中止を検討します ^[13]

——薬を使うのは少し不安ですが、必要なら検討してみます

SSRIは子どもの不安障害に対して安全性のデータが蓄積されています ^[13]。ただし、CBTで十分に改善するケースも多いので、まずはCBTから始めることをおすすめします。大切なのは、"困っているなら専門家に相談する"ことのハードルを下げることです。分離不安障害は適切な治療で改善する疾患です ^[10]^[11]

ポイント

日常生活に支障がある場合は治療の検討を [3][10]
第1選択は認知行動療法（CBT）。反応率約60〜70% [11][12]
薬物療法（SSRI）はCBTで不十分な場合に追加 [10][13]
CBT＋薬物の併用が最も高い効果（CAMS研究で80.7%）[12]
分離不安障害は適切な治療で改善する疾患 [10][11]

まとめ

子どもの不安・恐怖は発達の正常なプロセス。年齢によって恐怖の対象は変化する（暗闇→分離→社会的場面→学校）[1][2]
正常な分離不安は3歳頃までに軽減する。年齢に不相応に強く4週間以上持続し、日常生活に支障がある場合は分離不安障害の可能性 [3][5]
身体化（頭痛・腹痛）、登園拒否、夜間の不安、親から離れられないなどが主な症状 [3][6][7]
家庭では「予告→短い分離→段階的延長」のステップ、安心オブジェクト、一貫した対応が有効 [8][9]
日常生活に支障がある場合はCBT（認知行動療法）が第1選択。薬物療法はCBT不十分時に検討 [10][11][12]

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